受訪者 | 黃文怡 林口長庚兒童心智科臨床心理師
採訪/撰稿 | 陳倢伃 中原大學臨床心理組碩士生
校稿 | 詹雅雯 中原大學心理學系助理教授
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Q：在臨床上， COVID-19對ASD個案可能帶來的影響有什麼？
依據國外研究結果，Colizzi等人（2020）使用遠距問卷調查具有自閉症類群障礙症兒童（Autism Spectrum Disorder, ASD）的家庭，以了解日常生活狀態的變化，研究結果顯示約有93.9%的自閉症兒童家庭因 COVID-19 經歷了一段充滿挑戰的時期，尤其是因為疫情而多出的空閒時間（78.1%）和結構化活動的重新再設計（75.7%），以及約有35.5%到41.5%的ASD兒童表現出更強烈和更頻繁的行為問題註1。
臨床上也可以看到COVID-19疫情影響ASD兒童青少年的個體及家庭，像是疫情剛開始出現時，孩子因為反覆觀看電視上重複播放的疫情相關資訊而導致焦慮度提高，致使出現不適切地行為而高度影響原先在日常生活中已建立的規律性，例如：堅決不出門或是出門時要求配戴高等級的全套防護、外出時不停地噴灑酒精消毒、原有固執行為頻率更加提高……等等。此外，有些ASD孩子則是因為焦慮無法解除，致使表現出較高頻率的外化行為，像是：更無法聽從指令、易怒、口角衝突增加。而當個體親子之間互動上也會有較多的爭執。經過介入處理後，可以發現孩子內在有很深的焦慮，面對這樣的情況不知道該怎麼辦，進而使生活中的行為表現受到情緒影響而變得干擾。
Q：針對ASD個案，PEACE五部曲有不同的運用方式嗎？
PEACE五部曲的文宣是來自衛服部心快活平台註1，PEACE五部曲的英文字，分別為Play game（玩遊戲），Enhance the safety（強化安全感），Accept your emotion（接納情緒），Change behavior（改變行為），Engage in life（投入生活）。當時提出最主要是想讓家長在COVID-19疫情期間，在家中可以帶孩子安穩度過的方式。
而臨床上，要直接套用原本PEACE五部曲的設計是不足的，且當ASD孩子腦心智功能的表現不同時，在治療素材的運用上就要有不同的設計與操作方式。
針對認知功能比較弱的孩子：
可以嘗試兩種方式，一種方法就是按照PEACE的順序，依照步驟說明並與家長討論如何把在醫院中訓練的方式帶回家中執行，即從玩遊戲開始按照順序做到投入生活；另外一種方式是採Bottom-Up形式，先與孩子討論跟其生活有關的新習慣及情緒，將討論的結果套入架構，使其與PEACE對應。
對家長來說的好處是，知道怎麼將PEACE運用在自己的小孩上。除此之外對於Bottom-Up形式，先有細節執行方式，例如：洗手、健康習慣、維持生活，後續與個案討論時再協助他把這些方式整理成PEACE的概念。若個案的心智能力落後，可以先告訴他PEACE概念中的重點，之後再給予一個架構，就可以比較容易理解架構及其對應方式。
針對疫情期間的孩子，可以具體使用問題進行討論、澄清，協助發展正向概念及自我協助。
以下為舉例說明：
- 首先進行名詞澄清，孩子知否知道COVID-19是什麼？COVID-19對生活的影響?
- 疫情對他來說有什麼情緒感受、情緒感受地強度？使用情緒圖卡指認情緒或是評分的方式可以協助理解ASD孩子的情緒對應程度。
- 確認孩子情緒背後的想法，像是詢問孩子緊張、害怕的原因是什麼？孩子提到覺得很多人生病、死亡，而也是這些擔心引發孩子過度的想像。
- 再來與孩子討論如何協助自己問定、安心？例如：在疫情期間做哪些事情可以讓自己比較安心，孩子嘗試從生活中提出自我保護的經驗，例如洗手、戴口罩、噴酒精、量體溫。以及其他可以穩定安心的選擇，例如：玩他自己喜歡的玩具、做自己喜歡的事情。
- 增加健康行為及健康習慣的引導，再讓孩子思考自己可以運用的健康型態，像是孩子提到學校老師有教可以用泡泡洗手，也會唸洗手的七步驟，或是吃健康食物、早睡早起，這些都是健康行為與生活的對應。
- 最後問孩子生活中有沒有什麼新鮮事可以做？目的是引導孩子重新把注意力投入生活中，例如：孩子提到可以學做家事，幫媽媽倒垃圾；也可以去練習玩新的玩具，例如溜溜彈珠。
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針對認知功能較好的孩子：
認知功能優異的孩子本身可以理解PEACE架構，所以做法上應該是陪著孩子思考及討論每個步驟可以如何轉換自己可以運用的精隨，例如：玩遊戲可以轉換成什麼其他形式？強化安全感可以怎麼做？改變行為可以做哪些事情？該如何重新投入生活？進行的過程中要時刻注意孩子的能力與討論之間的對應，例如玩角色扮遊戲可能已經不符合高年級孩子的發展水準，需要思考玩遊戲這個設計背後主要是可以搭配每個孩子的優勢能力，並展現出來。
以下為舉例說明：
- P是玩遊戲，例如：這個ASD孩子的優勢是手作跟設計東西，以及正在練習電腦繪圖。所以針對P的操作就不是單純地玩遊戲，而是讓他連結自己的優勢，因為連結優勢可以帶出自我效能感，並且過程中的安穩可以轉換及協助孩子穩定。
- E為強化安全感，例如：與孩子討論E的部分，孩子的分享是E就是健康行為，孩子就會說要做防疫行為，維持防疫好習慣。
- A是接受情緒，因為當時防疫廣告中與情緒相關的就是「安、靜、能、繫、望」，孩子覺得這個口訣會讓自己的心裡有安適感。
- C是改變行為，孩子認為配合規定就是不同於以往的行為，所以他認為改變行為就是遵守防疫規定。
- E是投入生活的部分，孩子想要用電腦設計衛教單張，隨著討論孩子的衛教文宣就修正地更精準。
綜上所述，針對認知功能優異的孩子，可以採用認知處理Top-Down的形式。並再與孩子或是家長討論如何轉換成生活形式、連結優勢，強化生活運用。
PEACE為什麼能安穩ASD個案的心理狀態？
當我們面對未知時會處在焦慮狀態，如果有一系列步驟可以依循、操作時，我們會相較比較安心。PEACE五部曲的設計是針對一般兒童，並讓家長可以陪同小孩一起操作，因此在臨床運用上需要轉換形式，針對孩子的狀態進行生態化操作的調整。
PEACE隱含神經心理學的概念，包括自我監控、注意力的轉移等。例如玩遊戲、討論疫情帶來的生活改變、強化安全感，其實這都是嘗試把孩子的注意力從緊張、焦慮的狀態轉移到其他相對較好的正向適應行為中；接納情緒要先了解自己現在是什麼情緒，覺察後再與其討論，過程中會做彈性的調整，治療原理就是我們常聽到心理學的名詞，要將其轉換成簡單易懂的做法，我覺得是不容易的地方。我們要知道實際執行時運用到哪些神經心理學元素，例如：接納情緒中運用到孩子的監控能力、認知彈性；改變行為中可能蘊含計畫、步驟，彈性調整。當越熟悉神經心理學知識，在運用上會更得心應手。
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Q：因為疫情的關係，假如個案暫時沒辦法到醫院進行療育介入時，可以怎麼協助家長在家中運用PEACE五部曲？
若孩子完全無法入院療育，可以使用遠距電話聯繫的方式，先與家長確認目前孩子在家裡的狀況如何，告知家長可在心快活平台中搜尋PEACE五部曲，直接向家長口頭說明操作步驟，並教導家長在家裡的進行方式。
因為遠距電聯並非實體教導，初期可能需密集向家長確認運用的困難及孩子的變化，進行的過程也可以邀請家長記錄執行的方式，作為具體討論的參考資料。並在過程中嘗試提高家長的動機，協助解決操作問題。最後，我們要理解家長在家中做行為調整是非常需要動機的，家長的「知道」跟「做到」之間還是有很距離，有時候雖然家長可以理解過程，也嘗試配合，可是實際生活上被很多瑣事卡住，沒有多餘的時間運用這些策略，故在目標設定、執行步驟上也要非常清楚地說明。
註1 Colizzi, M., Sironi, E., Antonini, F., Ciceri, M. L., Bovo, C., &
Zoccante, L. (2020). Psychosocial and
Behavioral Impact of COVID-19 in Autism Spectrum Disorder: An Online Parent
Survey. Brain sciences, 10(6), 341.
- 林口長庚兒童心智科 臨床心理師
- 台灣腦心智發展與心理復健學 會理事
- 桃園市臨床心理師公會理事
- 美國阿德勒正向教養協會認證講師
- 長庚大學臨床行為科學研究所 碩士
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