心理誌 PsychoLife 第52期-2: 「我真的不是故意的!」-淺談妥瑞氏症兒童的心理治療

文│  臨床心理師 游沛穎

　  小龍 (化名)是一名就讀國中一年級的男生，跟同齡國中生有著一樣的興趣，喜歡打籃球，他穿著T-shirt、球褲走進治療室，有點害羞的對我打招呼，不一樣的是，小龍說了兩到三句話時就會不由自主的往左扭頭，並發出「哼、阿、阿」的聲音，不了解的人可能會以為他是故意做怪，但有經驗的人就會知道，這叫做「妥瑞氏症」。小龍在升小一的暑假，他開始出現明顯的眨眼動作，一開始母親以為是過敏而出現的症狀，但過一陣子後症狀不但沒有減緩反而變得更加頻繁，陸續出現其他的症狀，像是聳鼻子、扭頭，或是短暫的咳嗽聲，經由醫師診斷後才得知小龍是我們俗稱的妥瑞兒。

ü   用理解來化解你我之間的誤會

妥瑞兒在成長路上，常會因為他人的不了解遭受異樣眼光和排擠，例如：被學校老師認為兒童是故意搗蛋、同學故意模仿抽動行為來取笑他。多數妥瑞兒常表示，持續的抽動行為會讓肌肉很不舒服、痠痛，進而影響到日常生活。妥瑞症的嚴重度，常會隨著情緒變化或壓力事件而改變，像是段考前、上台講話、被責罵，容易引起焦慮和緊張的情境都會使症狀更明顯，因此，心理師除了教導習慣反向訓練、調節情緒、放鬆方法外，也會和個案討論如何介紹妥瑞氏症給其他人了解，透過了解以增進他人對兒童的接納。       

    和妥瑞兒最好的相處方式就是接納他，不要給太多壓力，且盡可能不要對兒童說：「不要動」，因為抽動行為是很難控制的，且反而會讓妥瑞兒更想動。其實輕度抽動的兒童只需保持適當生活作息，忽略症狀即可，但當抽動行為已嚴重干擾到日常生活時，則建議帶兒童至兒童心智科、兒童神經科就診。妥瑞兒其實和我們並沒有太大的差別，症狀更不會因接觸而傳染，父母、老師與社會大眾可多給予妥瑞兒正向的鼓勵與支持，透過了解及接納的方式陪伴他們走過成長的路程。

    三年前，當我在中國醫藥大學精神醫學部擔任心理師時，遇見了從美國耶魯兒童研究中心進修歸國的王明鈺醫師，王醫師希望和心理師一同合作推廣從美國學習到專門治療妥瑞氏症的行為治療，三年多來我們共同治療約50多名的妥瑞氏症或抽動症兒童，成效達60%以上。除了給予藥物治療外，行為治療是另一個很好的選擇，就診時會先由醫師評估，挑選適合接受行為治療的兒童轉介心理師，通常症狀嚴重程度落在輕至中度，6歲以上的兒童對於行為治療均有良好的效果，但若是症狀嚴重程度落在中至重度或對症狀反應較明顯時，仍會建議兒童接受藥物合併行為治療。

    習慣反向訓練(Habit-Reversal Training,HRT)是目前常使用的行為治療法，其中包含三個部分(1)認知訓練(2)對抗反應訓練(3)社會支持

(1) 認知訓練(Awareness training)

抽動行為發生前，通常會先出現一些感受，像是清喉嚨抽動的兒童會說：「喉嚨有點癢癢的」或「有異物感」，我們稱這些感受為「前兆性的衝動」(premonitory urges)。當患者感受到這些不舒服的衝動時，就會做出一個抽動，讓不舒服的感覺消失或緩解，進而增強抽動行為的發生。因此第一步認知訓練，要先讓兒童覺察自己在抽動前的感受，瞭解感受後，就能進行第二步驟的對抗反應訓練。

(2) 對抗反應訓練(Competing Response Training)

通常個案的抽動行為是為了讓自己能舒適，像是當你被蚊子叮後，開始感覺到癢，隨後會為了緩解這不適感，我們就會去抓被叮咬的部位。對抗反應訓練，就是要教導兒童當「前兆性的衝動」出現時，要做出一個與抽動行為相反或較不引起他人注意的動作來取代原本的抽動行為，使身體得到相同的緩解感受。由於妥瑞症的抽動行為反應型態不太相同，有時會多種反應同時發生的，因此心理師會在治療前與兒童和家長一同討論，根據抽動型態與嚴重度來決定治療方法及先後順序，經由正確且持續練習後，大部分抽動行為可逐漸減少，甚至完全消失。

(3) 社會支持(Social support)

在治療過程中，治療師會教導對抗反應的練習技巧，然而要改變習慣，需要不斷練習，最終透過對抗反應行為使抽動行為逐漸消失，因此治療時間以外，父母提供的社會支持就更加重要!當兒童出現抽動行為時，父母應提醒兒童做對抗反應練習，而不是說「別動了!」，當兒童成功覺察並以對抗反應取代抽動行為時，父母應給予鼓勵，增加他們的正向感受，提升兒童持續練習的動機。

§作者介紹

游沛穎 臨床心理師

曾任中國醫藥大學附設醫院 精神醫學部 臨床心理師

現任中國醫藥大學新竹附設醫院 精神醫學科 臨床心理師

本篇Blogger版面編輯| 辜煒焉 編輯委員

出版 | 臨床心理師全國聯合會 

編輯 | 出版發行委員會

聯絡 | 臨床心理師全國聯合會信箱 service@atcp.org.tw

心理誌 PsychoLife 第52期-1: 精神疾病去汙名化X躁鬱症作家與臨床心理師的相會

聯合撰文│思瑀、黃敏怡

引言

「親愛的我，你好嗎：十九歲少女的躁鬱日記」是台灣第一本青少年躁鬱症患者的自述。作家思瑀從青少女時期開始與躁鬱症同行，多年來一直用文字創作實踐精神疾病去汙名化的理念。心理誌很榮幸可以邀請到躁鬱症作家思瑀與臨床心理師黃敏怡以聯合撰文的方式，就此議題彼此交流。

“我不會傷害人，我沒有躁鬱症？＂－思瑀

其實十年前會想寫書，小小烏托邦的期待能為病友家庭帶來希望，特別是對停藥的治癒。私心的部分，是希望父母能知道我怎麼了，也期待病友的親友能知道他們怎麼了。

高中時，與學校輔導室合作的精神科醫師建議父母帶我就醫，說我是非典型憂鬱症。看完精神科回家後，爸爸跟我談了很久，拒絕讓我接受醫療；他說我課業壓力過大而非憂鬱，並告訴我：他並沒有期待我要考上什麼大學，讓我不要給自己太大的壓力。

北上讀大學，我參加六個社團，還擔任助教與班級幹部，幾乎一個月沒有睡覺，彷彿自己像超人一樣。直到又陷入憂鬱，我開始恐懼，害怕如同高中一樣情緒低落而自行到精神科診所就醫，初診確診躁鬱症。回宿舍後，我打電話給爸爸，爸爸說「我不會傷害人，我沒有躁鬱症」。我對他大吼，說我會傷害自己，就把手機丟了開始哭。

當年我很無助，沒有家庭支持，也不敢跟同儕說。就醫初始，爸媽甚至會打電話叫我不要吃藥。其實高二那年，我多希望爸爸跟我說，我帶妳去看醫生。我好希望看醫生就可以讓我不要再哭了，好希望看醫生就會讓我跟以前一樣快樂，好希望一顆藥就再也不會「想太多」了。

“為疾病任意貼標籤、就醫污名化的狀況，讓人懼怕看醫師。＂－黃敏怡

思瑀於精神科初次就醫經驗讓我想到小學二年級時，學校視力檢查發現我有兩百度的近視，老師建議爸媽帶我至眼科就醫。

當時眼科醫師說我是「假性近視」，給我眼藥水回家點。當時媽媽極力阻止我點眼藥水和回診，原因是「她認為」眼藥水「會傷害眼睛」，而「假性」近視「自己會好」。

小學四年級，即使坐在第一排，我也無法辨識黑板上的字；再回診時已經四百多度。我遵照醫囑不聽媽媽的話，回想起來很慶幸小小年紀的我能夠堅持。至今，我的近視度數仍跟當年一樣，沒有增加。

這段經驗或許誇張，但卻是真實的經歷。可見為疾病任意貼標籤、就醫污名化在各式疾病都可能發生，嚴重甚至會讓人恐懼、拒絕就醫。

在醫院工作後，有次跟早餐店老闆的閒聊讓我印象深刻。老闆說：「妳在那棟醫院工作？裡面都是瘋子耶！工作久了，妳會不會也變成瘋子啊？」。我當場錯愕不已，連忙跟老闆解釋精神疾病患者不是他所想的瘋子，而且生活中跟他們互動是不會被傳染疾病的。追根究柢，老闆會有這些想法，不外乎是不斷被謠傳的偏誤、錯誤資訊影響所導致。

因此，為避免精神疾病、精神科汙名化的狀況影響個案治療意願，雖然疾病告知、治療計畫常由主治醫師來說明，但當主治醫師評估個案有需要臨床心理師服務而轉介給我時，初次會談我會重視個案對於被醫師告知的疾病或診斷，以及對治療計畫的想法是什麼。這使我有機會澄清他的理解是否存在偏誤，並進一步衛教正確的知識。

“我就是一個普通人，跟每個人一樣的普通人。＂－思瑀

可惜的是，多數狀況，就醫的時間與資源有限，對家人與病友的衛教都較為缺乏，社會刻板印象更是可怕。

我很想讓社會看見，除了希望拿掉精神疾病負向標籤外，我們就跟你們每個人一樣，只是我有躁鬱症。所以我在方格子平台上分了幾個主題，包含對話式很白癡的生活記錄、我的散文隨筆、我的信仰，以及躁鬱症日記。我的生活很簡單，我會哭、會笑、會玩鬧，內心有很多小劇場；我就是一個普通人，跟每個人一樣的普通人。

依照精神疾病的盛行率，我們身邊都有病友，只是我們可能不知道他有精神疾病，而我們的無知是否可能無意間傷害我們所愛的人呢？

除了最初期待讓人看見我與常人無異外，我渴望得到同理而非同情。同情令我難堪，我跟任何人一樣，你我應該是平等的，我不需要你同情我。但這幾年我的想法有些轉變，我開始覺得我也無法同理他們；親友不是專業人士，更不是病友，他們本來就不可能知道我們怎麼了，那他們要如何同理我呢？以此而論，我是否也不同理他們的不理解？現在，我比較能接受他人不經意流露出的同情，同情畢竟簡單多了，出於人性的美善，而且對方通常是對你友善的人。畢竟，同理可能真的太難了。

＂對疾病的偏誤思考常使患者心理困擾加重。”－黃敏怡

是啊！有時候同理他人很難。「同理」是要先專注傾聽對方說什麼，且盡可能設身處地去理解與感受，當對罹患精神疾病有著「不幸」、「可憐」等既定想法時，是很難做到同理的，而較多會是妳所感受到的「同情」。

關於罹患精神疾病，許多人不知道的是，若能夠配合醫囑、穩定就醫與接受治療，症狀多數能夠穩定控制，患者也能維持不錯的生活功能。只是，治療過程患者仍常會因自我汙名、對治療錯誤詮釋等不同原因使他們心理困擾加重，又或者中斷就醫，自行減藥、停藥等。

心理治療過程討論到個案如何看待自己生病時，「全有全無／非黑即白」、「災難化」偏誤思考類型是很常出現的，像是認為「我有精神疾病，這一生毀了，我不再有任何價值。」這很有可能來自對精神疾病的錯誤認知，或其他污名化的影響。

調整這些偏誤思考後，個案心理困擾也會隨之改善，這會讓他們更有可能跟重要他人陳述自己的困難和需求，逐漸地展開正向人際支持網絡。

＂躁鬱是我生命中很特別的一份禮物。＂－思瑀

全有全無的特質，也是我在治療階段時常被提醒的。即使現在，我覺得我能「看到」灰色地帶，但不代表有能力可以做出灰色地帶的選擇。我看見了，但我還是會不經意的往黑白的兩個極端去想、去選擇。

近年，我選擇這樣詮釋我的生命旅程：我揹著一個比較亮眼的背包旅行，有些人覺得刺眼迴避，有些人選擇過來幫我分擔一點重量。我只是剛好有一個亮眼的背包！你我一樣都在前行生命的旅程，我們哪一個人的生命不需要揹負些什麼？對我而言，躁鬱使我在腦中看見超越世界一切的美麗，也在眼淚中深刻的感覺到自己。我無法改變他人的看法，但我可以喜歡自己的獨一無二與無可取代，這是我生命中很特別的一份禮物。

§作者介紹

思瑀

想當一隻被人疼愛的貓貓或是兔兔，但不想當狗狗，狗狗還要對主人搖尾巴，貓貓跟兔兔只要做自己就好了。想整天懶洋洋地，做幾個白日夢，寫一點不合時宜，讀一些古人糟粕，畫幾張慵懶頹廢。預計出版「你今天嗨了嗎？躁鬱少女轉大人〈書名暫定〉」告別自己的二十幾歲；覺得文字是有力量的，希望這次書寫會比未成年的自己更好一點

方格子：vocus.cc/user/@Song-of-Bipolar

§對訪人介紹

黃敏怡

政治大學心理學研究所諮商與臨床組畢業。現為行動臨床心理師，於杜華心苑心理諮商所、衛生福利部少年之家等單位服務，擅長認知行為與藝術治療，也是啟發式美術教學、繪畫創作工作者。

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本篇Blogger版面編輯| 辜煒焉 編輯委員

出版 | 臨床心理師全國聯合會 

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